Die Todesfrage

Bewegend" findet Michael Quintel die Ergebnisse seiner eigenen Umfrage. 15 Fragen hat der Präsident der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) seinen Kollegen bei einem Kongress im vergangenen Jahr zum Thema Organspende gestellt. Inzwischen wurden die rund tausend Antworten ausgewertet, im Frühjahr will die DIVI dazu eine Publikation vorlegen. Viel verraten mag Quintel deshalb zu den Ergebnisse noch nicht. Doch eine Sache treibt ihn um: Vier Fünftel seiner Kollegen befürworteten die Organspende zwar grundsätzlich, die Hälfte von ihnen habe selbst einen Organspendeausweis. "Aber es sagen uns auch 50 Prozent, dass die Entwicklungen in der Transplantationsmedizin in der jüngsten Zeit ihre Haltung beeinflusst hätten - und das zum großen Teil in negativer Hinsicht."

Dass sogar Ärzte zweifeln, die auf den Intensivstationen dafür verantwortlich sind, den Hirntod eines Patienten festzustellen und seinen Köper auf die Entnahme von Organen vorzubereiten, ist ein alarmierendes Zeichen. Und es bildet ein Unbehagen an dem System der Organspende ab, das unter Laien noch viel weiter verbreitet ist als unter denjenigen, die über fachliche Expertise verfügen.

Im Wochentakt wurde in den vergangenen Monaten vermeldet, wie stark sich die Skandale in Göttingen, Regensburg und Leipzig um die Vergabe von Organen auf die Spendebereitschaft der Menschen ausgewirkt haben. Im Oktober 2012 teilte die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) mit, die Zahl der Organspenden sei um fast 50 Prozent zurückgegangen, mit 14,7 Spendern pro eine Million Einwohner liegt die Bundesrepublik im europäischen Vergleich nur im hinteren Drittel.

Vordergründig ist es vor allem der Verdacht, dass bei der Organvergabe getrickst wird, der viele umtreibt - nach einer Umfrage des Meinungsforschungsinstituts Emnid sind 71 Prozent der Bundesbürger davon überzeugt, dass Prominente und Wohlhabende bevorzugt werden, wenn sie Organe brauchen. Doch es ist auch eine weitere Diskussion, die aktuell vor allem von Medizinethikern und Verfassungsrechtlern, Ärzten und Patientenvertretungen geführt wird - und mit der sich letztlich auch jeder Laie auseinandersetzen muss, wenn er in den nächsten Wochen Post von seiner Krankenkasse mit der Bitte bekommt, sich doch in Sachen Organspende zu positionieren. Seit dem 1. November 2012 gilt in Deutschland die Entscheidungslösung: Alle Versicherten werden nun von ihrer Krankenkasse gefragt, wie sie es mit der Organspende halten.

Hirntod

Wer diese Frage beantworten will, sollte über eine weitere nachdenken: Wie stark wird unser Verständnis von Tod von dem Versuch geprägt, mehr Spenderorgane zu requirieren? Auf dem Organspendeausweis ist die Sache ganz einfach: "Für den Fall, dass nach meinem Tod eine Spende von Organen/Geweben zur Transplantation in Frage kommt", kann man dort mit einem Kreuzchen bestätigen, "dass nach der ärztlichen Feststellung meines Todes meinem Körper Organe und Gewebe entnommen werden" dürfen. Dieser Tod, so heißt es im Transplantationsgesetz, muss nach den "Regeln, die dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen", festgestellt werden. Diagnostiziert werde dabei der endgültige, nicht behebbare Ausfall der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms. Das bedeutet den so genannten Hirntod - auch wenn dieser Begriff im Gesetz nicht genannt wird. Die entsprechende Definition liefert nicht der Gesetzgeber, sondern die Bundesärztekammer. In ihrer dritten Fortschreibung der Richtlinien zur Feststellung des Hirntods heißt es, "mit dem Hirntod ist naturwissenschaftlich-medizinisch der Tod des Menschen festgestellt".

Schon immer hegten Experten Zweifel an dieser Konzeption, die seit 1968 existiert. Damals befand eine Kommission der Universität Harvard, dass Patienten, die sich einem "coma dépassé" - einem Zustand, in dem ihr Gehirn zerstört ist, das Herz aber noch schlägt - befanden, künftig als Tote zu betrachten seien. Eine solche Definition brauchte es, nachdem 1967 die erste Herztransplantation geglückt und es nötig geworden war, Rechtssicherheit bei der Organbeschaffung zu schaffen und zu verhindern, dass Transplanteure wegen Mordes angeklagt werden können. Inzwischen aber ist die Annahme, dass mit dem Hirntod der menschliche Organismus in seiner funktionellen Gesamtheit zusammenbricht, widerlegt: Es ist bewiesen, dass das Herz hirntoter Patienten selbstständig schlagen kann, dass ihr Blutkreislauf und ihr Stoffwechsel erhalten bleiben. So hat 2008 der President's Council on Bioethics eingeräumt, das Gehirn sei nicht der Integrator der verschiedenen Körperfunktionen. Die Annahmen über den engen zeitlichen und kausalen Zusammenhang zwischen Hirntod und der Desintegration der körperlichen Funktionen insgesamt sei "widerlegt".

Während der Streit um das Hirntodkonzept die Debatte um das Transplantationsgesetz 1997 prägte, fand er in die Diskussionen um eine Neuregelung im vergangenen Jahr keinen Eingang. Es schien, als habe sich der Bundestag einer Todesdefinition angeschlossen, die die deutsche Bischofskonferenz und die Evangelische Kirche in Deutschland schon 1990 in ihrer gemeinsamen Erklärung zur Organspende verankert hatten: Der Hirntod bedeute wie der Herztod den Tod des Menschen, weil ihm damit "die unersetzbare und nicht wieder zu erlangende körperliche Grundlage für sein geistiges Dasein in dieser Welt" fehle. Der "unter allen Wesen einzigartige menschliche Geist" sei "körperlich ausschließlich an das Gehirn" gebunden.

Doch viele Mediziner und Ethiker wollen, dass über das umstrittene Hirntodkonzept offen gesprochen wird: Denn nur eine ehrliche Aufklärung mache eine informierte Spendenentscheidung möglich. Die Experten plädieren dabei für mehr Ehrlichkeit - auch wenn sich damit das Unbehagen vieler Menschen gegenüber der Transplantationsmedizin vielleicht vergrößern könnte. Der Hirntod könne als Voraussetzung für eine Organentnahme gelten, sagt der Kölner Staatsrechtler Wolfram Höfling, aber nicht als juristische Definition des Todes. Verfassungsrechtlich sei es bedenklich, den "personalen Tod" festzustellen, wenn ein Mensch nicht mehr mit seiner Umwelt kommunizieren, Denken und Fühlen kann. Dies könnten Embryonen und Föten, denen eine große Schutzwürdigkeit ihres Lebens eingeräumt wird, schließlich auch nicht. Dass der Gesetzgeber das Hirntodkonzept im Transplantationsgesetz verankert habe, ohne sich explizit dazu zu bekennen, nennt Höfling ein "Glanzstück juristischer Trick-serei".

Der Potsdamer Ethikprofessor Ralf Stoecker weist drauf hin, dass ohnehin schon jetzt unterschiedliche Festlegungen etwa zum Beginn des menschlichen Lebens gebe: So beginne das Leben nach dem Bürgerlichen Gesetzbuch bei Abschluss der Geburt, in strafrechtlicher Hinsicht aber bereits zu ihrem Beginn. Man müsse sich darüber im Klaren sein, dass die Begriffe Leben und Tod vor einem bestimmten Hintergrund und Erfahrungsschatz geprägt worden seien, für bestimmte Bereiche etwa der Medizintechnologie nicht eindeutig anwendbar seien.

Herzstillstand

Wie wichtig die Debatte darüber ist, wann ein Mensch tot ist, zeigt sich am eindringlichsten am Beispiel der so "Non heart-beating donors" (NHBD). Diese Organspenden nach Herzstillstand sind in vielen Staaten erlaubt, in Deutschland aber verboten. Noch? Immer wieder gibt es auch hierzulande Vorstöße von Transplantationsmedizinern, über eine Zulassung nachzudenken. Aber welches Todeskonzept findet hier Anwendung? Diese Menschen sind tot, weil ihr Herz nicht mehr schlägt - hirntot sind sie aber nicht. Denn das Hirn stirbt nicht in dem Moment, in dem das Herz aufhört zu schlagen. Und selbst die Herzen, die bei diesen Menschen entnommen werden, sind nicht dauerhaft tot - sondern können durchaus in einem anderen Körper wieder ihren Dienst verrichten.

Gestritten wird in den Ländern, in denen diese Organe verwendet werden, hauptsächlich darum, wie viel Zeit nach einem Herzstillstand vergehen muss, bis der Patient als tot gilt. Für eine kurze Zeitspanne spricht, dass die Organe dann in einem besseren Zustand für die Transplantation sind. Für einen längeren, dass es immer noch die Chance auf ein Überleben gibt - Beispiele zeigen, dass Reanimationen auch nach bis zu zwanzigminütigem Herzstillstand erfolgreich sein können. Man hat sich deshalb 1995 auf eine zehnminütige "Nicht-Berühren"-Phase geeinigt. Doch im Jahr 2008 beschrieben drei Mediziner aus Denver in einer Fachzeitschrift, dass sie drei Babys nach Herz-Kreislauf-Stillstand Herzen entnommen und anderen Kindern eingesetzt hätten. Die Wartezeit nach der Feststellung des Herzstillstands bis zur Organentnahme betrug bei einem der Kinder drei Minuten. Bei den beiden anderen waren es 75 Sekunden.

Ist es ein Wunder, wenn Menschen Konzepten misstrauen, die geschaffen wurden, um mehr Organe zu gewinnen, und die ihnen nicht erklärt werden? Schon 2008 stellte die Deutsche Stiftung Organtransplantation ganz unbefangen fest, Studien aus vielen Ländern hätten gezeigt, "dass mit Organen von Spendern nach Herzkreislauftod sehr gute Transplantationsergebnisse erzielt werden", in den USA habe man "durch die Einführung der NHBD eine deutliche Steigerung der Organspende erzielt". Bevor diese Form der Organspende in Deutschland jedoch erlaubt werden könne, müsse verbindlich geklärt werden, "wann eine Therapie aus medizinischen und ethischen Gründen beendet werden sollte". Wir müssen also darüber sprechen, wann ein Mensch tot ist.