Der »Vorkassenphantomschmerz«

Bringen Kostenerstattungen im Gesundheitssystem mehr Transparenz und mündigere Patienten - oder führen sie in eine Drei-Klassen-Medizin? Darüber stritten Koalition und Opposition am vergangenen Freitag im Bundestag erbittert, als der Antrag der SPD "Patientenschutz statt Lobbyismus - Keine Vorkasse in der Gesetzlichen Krankenversicherung" (17/3427) auf der Tagesordnung stand.

Hintergrund der Debatte sind die Pläne der Bundesregierung, für gesetzlich versicherte Patienten die Wahltarife zur Kostenerstattung auszuweiten. Bei einem solchen Modell schließt der Patient mit seinem Arzt einen Behandlungsvertrag ab und erhält nach der Behandlung eine Rechnung. Diese zahlt er zunächst aus eigener Tasche, reicht sie bei der Krankenkasse ein und erhält eine Kostenerstattung. Die gesetzlichen Krankenkassen begleichen die Arztrechnung nach einem festgelegten Kassensatz und erheben zusätzlich eine Verwaltungsgebühr zwischen fünf und zehn Prozent des Rechnungswertes. Weil Ärzte, die nach Privat-Tarifen abrechnen, aber einen höheren als den mit der Krankenkasse vereinbarten Gebührensatz abrechnen können, laufen Patienten Gefahr, auf einem Teil der Behandlungskosten sitzen zu bleiben. Entsprechend schlecht wird das Angebot der Krankenkassen, das seit 2004 gemacht wird, genutzt: Nur 0,2 Prozent der gesetzlich Versicherten haben sich bislang für einen Kassentarif mit Kostenerstattung entschieden.

Die Koalition würde dies gern ändern - die Kostenerstattung könne zu mehr Transparenz im Gesundheitssystem und letztlich mehr Kostenbewusstsein führen. Um das Angebot für die Patienten attraktiver zu machen, will sie künftig die Verwaltungsgebühren auf maximal fünf Prozent des Erstattungsbetrages reduzieren und die Mindestbindungsfrist der Tarife von einem Jahr auf drei Monate verkürzen.

In der Debatte warben die Abgeordneten von Union und FDP für die Tarife: Sie brächten mehr Transparenz über die Abrechnungen, argumentierte der CDU-Abgeordnete Erwin Rüddel, und "nur informierte Patienten sind mündige Patienten". Der FDP-Gesundheitsexperte Heinz Lanfermann warf den Sozialdemokraten vor, an "Vorkassenphantomschmerz" zu leiden und bei den gesetzlich Versicherten über "böswillige Unterstellungen" Ängste zu schüren. Für den FDP-Parlamentarier Erwin Lotter ist allein der von der Opposition benutzte Begriff "Vorkasse" irreführend: Um Vorkasse handele es sich nur, wenn erst gezahlt und später eventuell eine Leistung erbracht werde. Bei der Kostenerstattung gebe es einen Leistungsvertrag, eine Rechnung und ein Zahlungsziel.

Alle Redner der Koalition betonten, die Kostenerstattungs-Tarife seien absolut freiwillig - der Opposition reicht das als Vorteil allein aber nicht aus. Sie bemängelt, dass viele Versicherte es sich nicht leisten könnten, für Arztrechnungen zu bezahlen, die sie dann unter Umständen nicht vollständig von den Krankenkassen erstattet bekämen, und befürchten, dass geschäftstüchtige Ärzte das Modell dazu nutzen könnten, künftig nur noch Privatversicherte oder gesetzlich Versicherte mit Kostenerstattungs-Tarif zu behandeln. Gesetzlich Versicherte, die nicht in Vorleistung gehen könnten, würden in diesem System der Drei-Klassen-Medizin zur "Holzklasse", warnte der gesundheitspolitische Sprecher der SPD-Fraktion, Karl Lauterbach. Sie müssten dann unter Umständen monatelang auf Termine bei Fachärzten warten. Der einzige Grund, warum Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler (FDP) das Modell der Vorkasse befürworte, sei der Versuch, auf Kosten des Bürgers sein "ramponiertes Image bei den Ärzten aufzupolieren".

Kassen warnen

Auch die Linksfraktion ist gegen die Pläne der Regierung und unterstützte den Antrag der SPD. Der sei umso erfreulicher, als die Tarife zur Kostenerstattung 2004 von der SPD selbst eingeführt worden seien, sagte der Linke-Abgeordnete Harald Weinberg. Damit würde aber die Qualitätssicherung im Gesundheitswesen abgeschafft und das Vertrauensverhältnis von Arzt und Patient gestört - Patienten könnten nicht einschätzen, ob eine vorgeschlagene Therapie sinnvoll und nötig sei. Arztpraxen dürften aber nicht zu Basaren werden. Die Grünen-Parlamentarierin Maria Klein-Schmeink mahnte, Patienten müssten sich darauf verlassen können, dass ihnen unabhängig vom Versichertentarif "eine gute Versorgung entlang des hippokratischen Eids" gewährt werde.

Während viele Ärzteverbände die Pläne der Regierung begrüßen, warnen die gesetzlichen Krankenkassen vor Kostenfallen für gesetzlich Versicherte. Einige Privatversicherer haben schon reagiert: Sie bieten sogenannte Restkostenversicherungen für Mitglieder der GKV an, die den Differenzbetrag zwischen Arztrechnung und Kassenleistung abdecken sollen.