Road Map für die Gesundheit

Habimana Mugisha denkt sich erst nicht viel dabei, als er sich bei der Feldarbeit am Bein verletzt. Erst als die Wunde anfängt zu eitern, geht er in die nächste Klinik - und muss gleich da bleiben: Blutvergiftung. "Sie sind rechtzeitig gekommen", tröstet ihn der Arzt. "Ein paar Tage später, und ihr Leben wäre in Gefahr gewesen."

Der ruandische Bauer hatte Glück - und eine Krankenversicherung. Das unterscheidet ihn von 80 Prozent der Weltbevölkerung, der es an jeglicher sozialer Absicherung jenseits der Familie fehlt. Sein kleines afrikanisches Heimatland hat im Gesundheitswesen seine Nachbarn weit überflügelt: 85 Prozent der Ruander haben eine Krankenversicherung, die "Mutuelles de Santé communautaires" für einen Jahresbetrag von knapp zwei US-Dollar. Möglich ist das, weil der Staat sich den Ausbau des Gesundheitssystems als eines der wichtigsten Ziele gesetzt hat und die Hilfe aus Industrieländern vermutlich noch für lange Zeit knapp die Hälfte des staatlichen Budgets ausmacht.

Ein anderes Land, ein anderes Beispiel: Bekele Tenile ist Subsistenzbauer in Äthiopien. Seit Tagen hat er starke Bauchschmerzen, aber er arbeitet weiter. Das kaum ein Hektar große, ausgedörrte Ackerland reicht schwerlich, um seine Familie zu ernähren. Als er auf dem Feld zusammenbricht, verkauft die Familie ihre einzige Kuh, um den Transport ins Krankenhaus und die Behandlung zu zahlen. Tenile stirbt an einem Blinddarmdurchbruch. Die Familie hat ihren Ernährer verloren und ihr wertvollstes Gut, die Kuh. Die Familie stürzt ins Elend.

Dünnes soziales Netz

100 Millionen Menschen geraten jährlich auf demselben Weg in die Armut wie die äthiopische Familie: Sie haben keine Krankenversicherung. Auch Lebensversicherungen für den Fall, dass ein Familienmitglied stirbt, sind für die meisten undenkbar; für Altersarmut oder Arbeitslosigkeit gibt es ebenfalls kaum eine soziale Absicherung. Krankenversicherungen haben in den meisten Entwicklungsländern nur Staatsbedienstete und Mitarbeiter in der Privatwirtschaft. Das ist aber die Minderheit: 85 Prozent arbeiten im sogenannten informellen Sektor, als Subsistenzbauern, Tagelöhner oder Marktverkäufer. Wer in Not gerät, muss sich auf die Familie und andere traditionelle Netzwerke wie Dorfgemeinschaften verlassen. Dieses soziale Netz wird aber immer dünner - Aids, Migration und ein veränderter Lebenswandel brechen die traditionellen Strukturen auf.

Das Recht auf eine soziale Sicherung ist in Artikel 25 der Allgemeinen Erklärung der Menschenrechte verankert. Dass es so wenig Beachtung findet, hat auch die Entwicklungspolitiker aufgeschreckt. Am 13. März 2008 stimmten alle Fraktionen im Bundestag mit Ausnahme der FDP für einen Antrag (16/7747,16/8484), der fordert, soziale Sicherung zu einem Schwerpunkt der deutschen Entwicklungszusammenarbeit zu machen. Die FDP unterstützte zwar das Anliegen, bezeichnete den Antrag aber als zu vage in seinen Umsetzungsvorschlägen und mit "viel Wunschdenken" erfüllt.

Mittlerweile sieht das Entwicklungsministerium das Thema der sozialen Sicherung "sowohl in der entwicklungspolitischen Debatte als auch in der konkreten Arbeit der deutschen Entwicklungszusammenarbeit verankert". Das sei auf den Antrag des Bundestages wie auch auf das Engagement von Entwicklungsministerin Heidemarie Wieczorek-Zeul (SPD) zurückzuführen, heißt es aus dem Ministerium. Für Wieczorek-Zeul hat das Thema aktuell zusätzlich an Brisanz gewonnen: "Gerade in der weltweiten Finanz- und Wirtschaftskrise zeigen die Entwicklungsländer ein hohes Interesse an sozialen Sicherungssystemen. Denn in der Krise bewähren sich soziale Netze als Stabilisatoren."

Die Grünen sahen die Verankerung des Themas in der deutschen Entwicklungspolitik lange nicht so optimistisch. Mehr als ein Jahr nach Verabschiedung des Antrags im Parlament fehle ein "überzeugender strategischer Ansatz", kritisierte die Fraktion im Frühjahr. Doch nun will das Entwicklungsministerium eine "Road Map" für den Ausbau der sozialen Sicherungen abschließen: Das "Sektorkonzept Soziale Sicherung" stehe kurz vor der endgültigen internen Abstimmung, heißt es. Es soll deutlich machen, was Deutschland zum Thema beizutragen hat und wo Hindernisse bestehen.

Einer der Vorreiter beim Aufbau sozialer Sicherungssysteme in Entwicklungsländern ist die deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ). In Zusammenarbeit mit dem ruandischen Gesundheitsministerium hat sie zum Aufbau der staatlichen Krankenversicherung in dem zentralafrikanischen Land beigetragen. Im Wesentlichen fußt sie auf sogenannten gemeindebasierten Versicherungen. Ähnlich wie zu den Anfangszeiten der deutschen Versicherungen vor rund 150 Jahren gibt es eine Art "Versicherungsverein", genossenschaftlichen Gruppen in dem ländlich geprägten Ruanda. Die Versicherten, die in aller Regel über kein Bankkonto oder ähnliches verfügen, zahlen ihren Beitrag direkt in den Büros am Ort ein.

Große Potenziale

Inzwischen fördert die GTZ den Aufbau sozialer Sicherungen in rund 30 Ländern - in jedem Land mit einem anderen Rezept, sagt der GTZ-Mikroversicherungsexperte Matthias Rompel. Das größte Potenzial sieht die Organisation derzeit in Asien. "Die Regierungen dort sind sehr interessiert am Ausbau ihrer Systeme", sagt der GTZ-Experte, "denn dabei geht es nicht nur um Armutsvermeidung: Wer versichert ist, fällt seltener als Arbeitskraft aus - und das dient einem breitenwirksamen Wachstum." Ein Paradeprojekt der GTZ sind Mikroversicherungen für Todesfälle, Hausrat, Katastrophenschutz. Gemeinsam mit großen deutschen Versicherungskonzernen unterstützt die Organisation Minipolicen, mit denen auch Arme sich eine Absicherung leisten können, etwa bei der Aufnahme von Krediten. Die Versicherer haben dabei mittlerweile sogar den finanziellen Erfolg im Auge: "Anfangs haben sie das mehr aus sozialer Verantwortlichkeit heraus getan", sagt Rompel. "Jetzt sehen sie auch das Marktpotenzial." Zwar bringen die Policen pro Versicherten nur Centbeträge ein , "aber das geht über die Masse". Allein in China hoffen die Unternehmen auf 600 Millionen potenzielle Kunden für Mikroversicherungen.

Ein Pilotprojekt hat die GTZ gemeinsam mit der Münchner Rück in Indonesien gestartet: Eine Police, mit der sich Menschen in Überflutungsgebieten vor Schäden absichern können. Hier zeigt sich auch, was Mikroversicherungen vor allem sein müssen: einfach. In der Trockenzeit können Interessierte für den Pauschalbetrag von 50.000 Rupien (rund 3,50 Euro) Versichertenkarten kaufen. Verkauft werden sie von speziell ausgebildeten Ortsvorstehern oder Bezirksbürgermeistern, denn die Versicherungsvertreter kümmern sich eher um die zahlungskräftigen Kunden. Im Schadensfall, der ab einem bestimmten Pegelstand eintritt, erhält der Versicherte den fünffachen Betrag zurück. Eine Einzelprüfung der Schadenshöhe gibt es nicht, weil das angesichts der geringen Summen viel zu aufwendig wäre.

Keine Patentrezepte

So spannend sich jedes der Projekte auch anhört, "eine Universalwaffe sind Mikroversicherungen nicht", betont Rompel. Denn die Allerärmsten bleiben von dieser Möglichkeit ausgeschlossen. Schon diese Minimalbeträge bedeuten für extrem Arme monatelange Arbeit. Parallel braucht es daher Systeme für Sozialhilfe oder Sozialtransfers. Doch die sind in vielen Entwicklungsländern nicht existent oder noch im Aufbau.

Bei den Krankenversicherungen stellt sich in Entwicklungsländern noch ein anderes Problem: Wenn das Gesundheitssystem selbst krankt, dann ist auch niemand motiviert, Geld für eine Versicherung zu zahlen. Burundi, Nachbar des bei Krankenversicherungen vorbildlichen Ruandas, ist laut Weltgesundheitsorganisation WHO das schlimmste Beispiel: Gerade einmal 70 US-Cent pro Kopf gibt die Regierung hier für Gesundheit aus - jährlich. Wer aber in einer staatlichen Klinik seine Rechnung nicht zahlen kann, so die Menschenrechtsorganisation "Human Rights Watch", dem drohen mehrere Monate Gefängnis.

Ähnlich problematisch sind die Überflutungs-Policen: Wenn die Länder nicht für einen besseren Hochwasserschutz sorgen, schlucken die Mikroversicherungen auf Dauer nur Geld. "Ohne motivierte Regierungen in den Empfängerländern geht es nicht", sagt auch der Grünen-Bundestagsabgeordnete Thilo Hoppe. Der Vorsitzende des Bundestags-Entwicklungsausschusses sieht auch aus diesem Grund die Erfolge der deutschen Entwicklungszusammenarbeit beim Thema soziale Sicherung bisher als "noch relativ bescheiden" an. Denn viele Länder wünschten sich in Regierungsverhandlungen eher "Prestigeprojekte, die vor allem interessant für städtische Eliten sind". Kleinstversicherungen, die vor allem für die vorwiegend ländliche Bevölkerung wichtig wären, zählten eben noch nicht dazu.

Etwas vorsichtiger formuliert es das Entwicklungsministerium: Seit dem Bundestagsbeschluss 2008 seien zehn neue Maßnahmen in diesem Bereich geprüft und teilweise auch eingeleitet worden, heißt es dort. Aber: Grundlegende Voraussetzung für den weiteren Ausbau dieses Bereichs sei, dass die Partnerländer deutlich machten, was sie bei sozialen Sicherungen erreichen wollten - und dass sie mit Deutschland zusammenarbeiten möchten. Die schönsten Konzepte, das lässt sich herauslesen, funktionieren eben nur, wenn auch Interesse an ihnen besteht.

Die Autorin ist freie Journalistin mit

dem Schwerpunkt Entwicklungspolitik

und arbeitet unter anderem für das

Parlamentsbüro des epd.