gesundheit : Große Pläne, viele Fallen

Deke Dickerson war überglücklich, als 2010 der Affordable Care Act - die nationale Gesundheitsreform der Obama-Regierung - vom US-Kongress verabschiedet wurde. Der 52 Jahre alte Musiker aus Kalifornien konnte nun auf dem freien Markt eine Krankenversicherung erwerben - angesichts seiner Diabetes bislang eine Unmöglichkeit. Dickerson war einer von rund 20 Millionen unversicherten Amerikanern, für die durch die historische Reform ein Gesundheitsschutz möglich wurde. Die Rate der Unversicherten in den USA ist seither auf einem historischen Tiefstand. Experten sind sich einig, dass die Gesundheitsreform ein Erfolg ist. So sagt Jennifer Pomeranz, Dekanin des Fachbereichs für Gesundheitspolitik an der New York University: "Obamacare funktioniert."

Dennoch ist die Kritik weiter groß. So bezeichnete der designierte US-Präsident Donald Trump "Obamacare" wiederholt als "komplettes Desaster". Sein bestellter Gesundheitsminister Tom Price gehörte im Kongress zu den erbittertsten Gegnern des Gesetzes und kündigte an, wesentliche Aspekte der Reform rückgängig zu machen. Die Kritik ist nicht gänzlich aus der Luft gegriffen. Tatsächlich mehren sich die Anzeichen dafür, dass Obamacare mit Problemen zu kämpfen hat. So schrieb selbst der Nobelpreisträger für Wirtschaftswissenschaft, Paul Krugman, einer der eifrigsten Befürworter der Reform, jüngst in der "New York Times", dass "Obamacare in ein Schlagloch gerauscht" sei.

Versicherungsbörsen Zentrales Element des Affordable Care Act sind Versicherungsbörsen der Einzelstaaten. Die Versicherungsgesellschaften waren dazu angehalten, günstige Produkte für diese Börsen zu entwickeln. Auf den staatlichen Webseiten konnten Bürger diese Policen dann vergleichen und auswählen. Für bestimmte Einkommensgruppen waren staatliche Zuschüsse verfügbar. Der Wettbewerb der Produkte sollte zusätzlich die Preise drücken. Doch in ihrer vierten Saison stecken die Börsen in der Krise. Mehr als 75 Prozent dieser Versicherungen schreiben Verluste. Die Versicherungsbranche verlor 2014 durch die Obamacare-Policen 2,7 Milliarden Dollar, 2015 war die Summe fast doppelt so groß. Für 2017 haben einige große Versicherer den Ausstieg angekündigt, andere erwägen drastische Prämienerhöhungen. Das größte Problem: Nicht genügend Bürger beteiligen sich daran. Nur zwölf Millionen Amerikaner haben eine Versicherung über die Obamacare-Börse abgeschlossen - zu wenige, um das Programm für die Versicherer profitabel zu machen.

Hinzu kommt, dass die Obamacare-Versicherten die Verluste für die Unternehmen in die Höhe treiben. Es sind vorwiegend ältere und kranke Menschen, die diese Leistungen in Anspruch nehmen. Junge Leute, die wenige Leistungen benötigen, ziehen es häufig vor, sich gar nicht zu versichern und stattdessen die milden Strafgebühren zu zahlen, die für Nichtversicherte anfallen.

Freunde der Reform wie Pomeranz erkennen diese Probleme an. "Die wachsenden Prämien und der Ausstieg zahlreicher Versicherungen ist zweifellos ein Problem", sagt Pomeranz. Sie weist aber darauf hin, dass in Staaten, die Obamacare voll umgesetzt haben, das System gesund ist. "Wir verzeichnen im Grunde eine Spaltung zwischen den demokratisch und republikanischen geführten Staaten." Tatsächlich sei in den Staaten, wo die Regierung kooperiert, die Rate der Unversicherten gesunken, die Börsen funktionierten, und die Indikatoren der Volksgesundheit hätten sich drastisch gebessert. In anderen Staaten verhindere ideologisch motivierte Obstruktion den Erfolg. "Für mich ist dieser Widerstand der Hauptgrund dafür, dass das Ziel einer universellen Versorgung bislang nicht erreicht werden konnte", sagt Pomeranz.

Gerichtliche Vorgaben Den meisten Sand ins Getriebe der Gesundheitsreform streute 2012 eine Verfassungsklage des Verbandes unabhängiger Betriebe gegen den Affordabe Care Act. Das Gericht schmetterte zwar die Klage ab, welche die universelle Pflichtversicherung als verfassungswidrig erklärt haben wollte. Doch das Gericht überließ es den Einzelstaaten, an einem zentralen Aspekt des Gesetzes - der sogenannten "Medicaid Expansion" - teilzunehmen oder eben nicht. Medicaid ist ein staatliches Programm zur Gesundheitsversorgung der ärmeren Bevölkerung, das seit 1965 in Kraft ist. Obamas Gesetz sah die Ausweitung des Programms auf weitere Bevölkerungsteile vor. Das Verfassungsgericht untersagte dem Bund, jenen Staaten, welche die Erweiterung von Medicaid nicht umsetzen, die Mittel für das existierende Programm zu streichen.

Einer der Staaten, der sich weigerte, Medicaid zu erweitern, war Mississippi. Mittlerweile gilt Mississippi - der ärmste Staat der USA - als Musterbeispiel für das Scheitern von Obamacare. In Mississippi sind seit der Einführung der Reform weniger Menschen versichert als vorher. Der Staat, dessen Gouverneur sich der Tea Party zurechnet, hat nicht nur die Erweiterung von Medicaid abgelehnt, sondern auch den Aufbau der staatlichen Versicherungsbörse verschleppt. Zudem wurden Bundesmittel zur Prämienbeihilfe für Versicherte mit niedrigen Einkünften abgelehnt. Ergebnis: Die Indikatoren der Volksgesundheit in Mississippi sind verheerend, die Krankenhäuser stecken in finanziellen Schwierigkeiten.

Warum die politischen Verantwortlichen in einem Staat wie Mississippi es schaffen, dieses Scheitern von Obamacare auf das Bundesgesetz zu schieben, obwohl sie es selbst verschulden, ist für Pomeranz ein Rätsel: "Die Menschen sind zurecht zornig, aber sie verstehen nicht, dass es ihre eigene Staatsregierung ist, die diese Entscheidungen getroffen hat und nicht Washington." Für Pomeranz, Krugman oder auch Hillary Clinton liegt die Lösung in der Ausweitung von Obamacare, nicht in der Abschaffung. Zuletzt war aus dem Trump-Lager zu hören, dass er einige Aspekte von Obamacare beibehalten möchte, die Möglichkeit etwa, für Personen mit Vorerkrankungen wie Deke Dickerson, Versicherung zu erwerben. Allerdings würden solche Menschen in sogenannten "High-Risk"-Pools zusammengefasst. Diese Pools würden zwar vom Bund subventioniert. Dennoch wäre mit deutlichen Prämienerhöhungen zu rechnen. Pomeranz ist skeptisch: "Ich weiß ehrlich gesagt nicht, wie das finanzierbar sein soll, wenn man gleichzeitig die Pflichtversicherung aufhebt."

Dickerson macht das alles ebenfalls große Sorgen: "Ich habe Angst davor, was da auf uns zu kommt." Die Angst ist gerechtfertigt. So sagte Timothy Jost, Experte für Gesundheitspolitik an der Washington University zu den Plänen des designierten Gesundheitsministers Price: "Sie werden den Leuten am wenigsten helfen, die Trump gewählt haben - der Arbeiterschicht." Dickerson hat zwar nicht Trump gewählt. Doch als Niedrigverdiener wird auch er vermutlich zu den Verlierern der reformierten Reform zählen.

Der Autor ist Journalist in New York.