Keine Frage der Qualität

So hatten sich die Manager der Rhön-Klinikum AG das sicher nicht vorgestellt. Im niederbayrischen Landkreis Rottal-Inn wollte die private Klinikkette für 20 Millionen Euro drei kommunale Krankenhäuser übernehmen. Doch die Einwohner des Landkreises ließen die Übernahme im November 2009 platzen. In einem Bürgerentscheid sprachen sich 89,4 Prozent gegen den Verkauf aus. Knapp 54 Prozent der Wahlberechtigen gaben ihr Votum ab.

Das könnte Schule machen, fürchten die einen und hoffen die anderen.Die Privatisierung im Gesundheitswesen ist ein heißes politisches Eisen. Über die Gesundheitspolitik können Wahlen verloren werden, das wissen die Parteistrategen. Doch die Systemfrage - privat auf der einen Seite, öffentlich-rechtlich, staatlich oder gemeinnützig auf der anderen - ist in der praktischen Arbeit der meisten Bereiche dieses gigantischen Wirtschaftszweigs viel weniger wichtig, als die Rhetorik vermuten ließe.

Kliniken verkauft

Von großer Relevanz ist die Privatisierung vor allem bei den Krankenhäusern. Hier haben die Privaten erhebliche Marktanteile gewonnen. Die Stadt Hamburg hat sogar ihre Kliniken an den Betreiber Asklepios verkauft - trotz eines Volksentscheids gegen den Verkauf. Daneben sind Helios, Rhön und Sana die wichtigsten Krankenhauskonzerne. Der Anteil der Privaten hat sich in den vergangenen Jahren deutlich erhöht, er liegt bei mehr als 30 Prozent. Vor allem Häuser aus öffentlicher Hand werden an gewinnorientierte Träger verkauft. Die kirchlichen Klinikbetreiber, die sogenannten frei gemeinnützigen, machen Übernahmen in der Regel unter sich aus.

"Es gibt einen klaren Trend: Jedes Jahr gibt es mehr Krankenhäuser in privater Hand", sagt Boris Augurzky vom Wirtschaftsforschungsinstitut RWI Essen. Der Gesundheitsökonom Jürgen Wasem sieht in der unzureichenden Investitionsfinanzierung durch die Bundesländer den wichtigsten Treiber der Entwicklung. "Wenn sich daran nichts ändert, wird die Privatisierung an Fahrt gewinnen."

Bislang gebe es keine Belege dafür, dass die Qualität der Versorgung in privaten Kliniken schlechter ist als in kommunalen oder frei gemeinnützigen, sagt Wasem. "Man muss die Entwicklung aber gut im Auge behalten." Auch Augurzky betont, dass sich anhand der öffentlich zugänglichen Daten keine trägerspezifischen Qualitätsunterschiede feststellen lassen. "Man sieht an den Daten, dass die Privaten nicht schlechter sind, aber auch nicht besser."

In Deutschland gibt es bislang keine systematischen Studien zum Zusammenhang von Trägerschaft und Qualität der Versorgung, sagt Nils Böhlke von der gewerkschaftsnahen Hans-Böckler-Stiftung. Die Situation der Beschäftigten sei in den privaten Häusern aber oft schlechter als etwa in den kommunalen. Die meisten privaten Betreiber hätten den Tarifvertrag des öffentlichen Dienstes gekündigt. "Es gibt bei den Privaten einen großen Anteil, die in einem tariflosen Zustand arbeiten", berichtet Böhlke. Wenn es den Beschäftigten schlechter gehe, wirke sich das nicht positiv auf die Qualität aus. Böhlke sieht in der Privatisierung von Kliniken ein grundsätzliches Problem. "Es macht volkswirtschaftlich keinen Sinn, mit Beiträgen der Sozialversicherten die Gewinne von Aktionären zu speisen." Auch im Pflegebereich steigern die privaten Anbieter ihre Anteile. Bei den Pflegeheimen seien rund 35 bis 40 Prozent in privater Hand, sagt Augurzky. Hauptgrund für den wachsenden Marktanteil sind nicht Verkäufe. "Es werden viele neue Heime gebaut. Seit 2001 tun das vor allem private Betreiber."

Individuelle Lösungen

In der ambulanten Versorgung durch niedergelassene Ärzte spielt die Frage privat oder nicht keine große Rolle. Sie sind als Freiberufler unternehmerisch tätig. Doch ihre Berufsausübung ist durch eine Fülle von gesetzlichen, berufs- und sozialrechtlichen Vorgaben reguliert. Die meisten Ärzte erzielen den Großteil ihres Einkommens mit der Versorgung der gesetzlich versicherten Patienten. Ärzte, die ausschließlich Privatpatienten behandeln, sind selten. Es gibt allerdings eine Reihe von Leistungen, die nicht von den Krankenkassen bezahlt werden. Diese sogenannten individuellen Gesundheitsleistungen müssen die Ärzte mit den Patienten abrechnen.

Seit 2004 nehmen auch Medizinische Versorgungszentren (MVZ) an der ambulanten Versorgung teil, in denen Ärzte mehrerer Fachrichtungen und zum Teil Mitglieder anderer Gesundheitsberufe zusammenarbeiten. Bislang können neben Ärzten auch Kliniken oder andere Anbieter MVZ-Träger sein. Das will die schwarz-gelbe Bundesregierung aber ändern. Künftig sollen MVZ nur von Ärzten betrieben werden.

Privat oder gesetzlich ist die Kernfrage in der Krankenversicherung, die stark von politischen Vorgaben abhängig ist. In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gibt es zurzeit knapp 190 Krankenkassen, die als Körperschaften öffentlichen Rechts arbeiten. Sie versichern 85 Prozent der Bevölkerung. Rund 40 private Krankenversicherer (PKV) bieten eine private Vollversicherung an. Bei der PKV kann nur ein beschränkter Personenkreis Versicherungsschutz kaufen: Beamte, Selbstständige und gut verdienende Angestellte. In den vergangenen Jahren verfolgte die SPD das klare Ziel, den Geschäftsbereich der Privaten so klein wie möglich zu halten. Die von den Sozialdemokraten angestrebte Bürgerversicherung hätte die PKV langfristig auf das Angebot von Zusatzversicherungen als Ergänzung zum gesetzlichen Schutz reduziert. Bei der aktuellen Koalition sieht das anders aus, sie will weniger staatliche Regulierung im Gesundheitswesen und mehr Privatinitiative. Unter dem Motto "mehr Eigenverantwortung" will sie langfristig Leistungen von der solidarischen Finanzierung in der GKV in die private Absicherung verlagern.

"Man muss genau prüfen, welche Leistungen dafür überhaupt in Frage kommen", sagt Gesundheitsökonom Wasem. Versicherte können schon heute Komfortleistungen im Krankenhaus wie die Behandlung durch den Chefarzt oder die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer über private Zusatzversicherungen abdecken. Aber wie soll das bei dem eigentlichen medizinischen Angebot gehen?

"Es spricht vieles dafür, das Krankheitsrisiko solidarisch abzusichern", sagt Stefan Etgeton, Leiter der Abteilung Gesundheit und Ernährung beim Bundesverband der Verbraucherzentralen. Krankheit könne mit hohen Kosten verbunden sein, die die Leistungsfähigkeit des Einzelnen schnell überschreiten. Wenn aber mehr Risiken über den privaten Bereich abgedeckt werden sollten, dürfe das nicht nach dem bisherigen Geschäftsmodell der PKV erfolgen, das auf Risikoselektion und risikobezogenen Prämien basiere, betont Etgeton. Schließlich nähmen 20 Prozent der Krankenversicherten rund 80 Prozent der Leistungen in Anspruch. "Es darf nicht passieren, dass gerade diese 20 Prozent von der Möglichkeit der Zusatzversicherung ausgeschlossen werden."

Die Autorin arbeitet als Redakteurin für Gesundheitspolitik in Köln.