geschichte : Veränderter Grenzverlauf

Zwischen gesund und krank verläuft eine Grenze. Diese Grenze ist häufig räumlich - "Zutritt nur Patienten und Patientinnen" steht im Frühsommer 2021 an den Türen von Krankenhäusern, keine Besucher erlaubt. Die Sphäre der Kranken ist das Krankenhaus, die Arztpraxis, das Pflegeheim und in jedem Fall das Bett, auch das der eigenen Wohnung. Von öffentlichen Räumen sind Kranke weitgehend ausgeschlossen: Arbeitsplatz, Schule, Kindergarten, Veranstaltungen und die meisten Formen gesellschaftlicher Partizipation sind den Gesunden vorbehalten.

Die Grenze zwischen gesund und krank verläuft aber auch im Kopf, denn "krank" ist vor allem ein Etikett, das Menschen und Zuständen zeitweise oder dauerhaft aufgeklebt wird. Dies kann erleichtern ("Endlich weiß ich, was mit mir los ist"), und für den Zugang zu Hilfeleistungen wichtig sein, kann aber Menschen auch stigmatisieren und ausschließen. Das gleiche gilt für Behinderung.

Vor allem aber ist diese Grenzziehung nicht unbedingt über das Leiden der betreffenden Person definiert. Wie viele Menschen gehen sich völlig gesund fühlend zur Ärztin, zum Beispiel zum Check-Up, und kehren mit einer Diagnose heim, die sie krank macht? Umgekehrt fühlen sich Menschen sehr krank, leiden unter Schmerzen und finden keinen Arzt, der "etwas finden kann". In anderen Fällen halten sich Menschen nicht für krank, aber die Menschen ihrer unmittelbaren Umgebung leiden, etwa an einer psychiatrischen Erkrankung oder Demenz eines Angehörigen.

Die genannten Beispiele führen die drei zentralen Akteure ein, um die sich das Problem "krank"/"gesund" rankt: Patient oder Patientin, Arzt oder Ärztin als Vertreter des Wissenssystems und der Institutionen der Medizin sowie die Personen im Umfeld der Kranken, die für die Gesellschaft und ihr Wertesystem stehen können, in die jede Krankheit eingebettet ist. Gefragt, wer von diesen drei Gruppen letztendlich über "Krankheit" entscheidet, werden die meisten von uns diese Verantwortung den Medizinerinnen und Medizinern als Spezialisten zuweisen.

Tatsächlich obliegt es in unserer heutigen Gesellschaft Ärztinnen und Ärzten, die Grenze zwischen "krank" und "gesund" zu ziehen und über Behinderung zu entscheiden. Diese Grenzziehung ist Ausdruck von Expertenmacht und eine täglich geübte Praxis, die den ärztlichen Alltag vom ersten Satz im Patientengespräch bis zur Abrechnung der Leistung dominant durchzieht. Auch für die Patientinnen und Patienten sowie ihre Angehörigen ist sie von zentraler Bedeutung: Neben Linderung der Leiden und möglicher Heilung geht es für sie um Krankschreibung ("AU"), Krankengeld, Kostenübernahme, Berufsunfähigkeit, Pflegestufe oder etwa den Grad einer Schwerbehinderung. Hier hat das Urteil der Ärztin schnell lebensbestimmende Bedeutung. Doch alle Beteiligten sind kleine Rädchen im großen Gefüge von Gesundheitssystem, sozio-ökonomischen Zwängen und einer zeit- und kulturspezifischen Sonderposition der Medizin, der unsere Gesellschaft die alleinige Deutungsmacht über Krankheit und Gesundheit zugewiesen hat.

Arzt als Dienstleister Diese herausgehobene Stellung der Medizin ist ein historisch eher junges Phänomen und keineswegs selbstverständlich. Über Jahrhunderte hinweg gab es kaum Notwendigkeit, dass Ärzte eine Grenze zwischen krank und gesund zogen. In der gesamten vormodernen Medizin seit der Antike waren es die Patienten und Patientinnen sowie ihre Angehörigen, die darüber entschieden, ob jemand krank war oder nicht. Man benötigte dafür keine besonderen Kompetenzen: Im Mittelalter und in der frühen Neuzeit galt die Maxime, dass, wer stehen und gehen könne, nicht krank sei. Nur Bettlägerigkeit qualifizierte. Zudem war der Arzt bis ins 19. Jahrhundert hinein ein Dienstleister, den man für seine Leistungen bezahlte. So stand es dem Arzt nicht an, die subjektive Hilfsbedürftigkeit seiner Kunden anzuzweifeln, die er meist zu Hause besuchte. In seiner Anamnese ließ sich der Arzt ausführlich von Patienten über deren subjektives Empfinden erzählen, über ihre Körpervorgänge, Lebensumstände und -führung. Der körperlichen Untersuchung kam dem gegenüber weitaus weniger Bedeutung zu; viele Ärzte betreuten Patientinnen auch rein aus der Ferne durch Briefwechsel.

Nur in wenigen Bereichen entschieden Ärzte im Auftrag von Institutionen über gesund und krank, etwa bei der Beurteilung von Lepra im Hoch- und Spätmittelalter. Auch in Gerichtsprozessen wurden Ärzte für viele Fragen erst im Laufe des 18. Jahrhunderts zu notwendigen Expertengutachtern: Zurechnungsfähigkeit, Zeugungsfähigkeit und Geschlechtszugehörigkeit konnten zuvor ganz selbstverständlich durch jedermann festgestellt werden.

Dass in der Rechtsprechung zunehmend ärztliches Expertenwissen als notwendig erachtet wurde, zeigt eine veränderte Position der Medizin in Staat und Gesellschaft seit der Aufklärung im 18. Jahrhundert: Zu dieser Zeit wurde es erklärtes Staatsziel der spätabsolutistischen Herrscher, durch aktive Gesundheitspolitik möglichst viele gesunde, arbeitsfähige Steuerzahler und Soldaten zu erhalten. Dafür brauchten sie ärztliche Experten. Der folgende Aufstieg der Ärzte bis hin zur unangefochtenen Deutungsmacht über gesund und krank lässt sich auf verschiedenen Ebenen verfolgen und findet seinen Höhepunkt im Diktum vom "Halbgott in Weiß" nach der Mitte des 20. Jahrhunderts.

Pflichtversicherung als Wende Eine ganz spezifische Maßnahme der Gesundheits- und Sozialpolitik des Deutschen Kaiserreichs im späten 19. Jahrhundert veränderte die Mechaniken der Grenzziehung zwischen gesund und krank entscheidend: In den 1880er Jahren führte Reichskanzler Otto von Bismarck drei gesetzliche Pflichtversicherungen für alle Arbeiter und Arbeiterinnen ein: Unfallversicherung, Krankenversicherung, und Invaliden- beziehungsweise Rentenversicherung. Diese sollten einerseits das große Elend des städtischen Arbeiterproletariats lindern, andererseits die zunehmend sozialistische Arbeiterschaft befrieden. Die solchermaßen gegründeten Ortskrankenkassen beschäftigten angestellte Ärzte für ihre Versicherten; eine freie Arztwahl für die in die Versicherung einzahlenden Arbeiter gab es nicht.

So änderte sich das Arzt-Patienten-Verhältnis grundlegend. Waren vorher Patientinnen und Patienten Kunden des Arztes gewesen, sofern sie diesen bezahlen konnten, sahen sich die Kassenärzte nun auch ihrem Arbeitgeber Kasse verpflichtet. Für diesen mussten sie sicherstellen, dass nur diejenigen in den Genuss von Leistungen kamen, die diese auch verdienten: Wer ist arbeitsunfähig und bekommt nach dem dritten Krankheitstag Krankengeld, wer Leistungen der Unfallversicherung? Wem steht eine Invalidenrente zu? Seit dieser Neuerung ist Behinderung nicht mehr Privatsache, sondern ein offizieller Status, der ärztlich festgesetzt wird. Gleichzeitig wurde übrigens auch die Identifikation von Simulanten wichtiges Thema der Fachliteratur. Da der Kreis der pflichtversicherten Personen beständig ausgeweitet wurde - von ursprünglich zehn auf 55 Prozent der Bevölkerung in der Weimarer Republik - wurde die Grenzziehung zwischen gesund und krank zu einer täglich geübten ärztlichen Praxis.

Neue Methoden Diese neue ärztliche Kernaufgabe verstärkte die im 19. Jahrhundert beginnende Tendenz, den Gesundheitszustand der Patientinnen mit möglichst "objektiven" Methoden zu erheben: Die systematische körperliche Untersuchung mit Hilfsmitteln wie dem Stethoskop, Messungen von Fieber und Blutdruck sowie ab 1896 das Röntgen versprachen eine zweifelsfreie Erhebung des Körperzustands. Das Sprechen mit dem (als unzuverlässig geltenden) Patienten konnte so auf ein Minimum reduziert werden.

Während der 1930er Jahre waren dann 70 Prozent der Gesamtbevölkerung pflichtversichert, und längst gehörten Kassenpatienten nicht mehr nur der Unterschicht an. Die Mechanismen der Grenzziehung zwischen gesund und krank blieben aber die gleichen, insbesondere die Machtposition des Arztes, der das letztendliche Urteil fällte - zur Erleichterung oder zum Schrecken von Patienten.

Diese Darstellung verleitet zur Folgerung, Ärzte und Ärztinnen hätten die letztendliche Bestimmungsgewalt über die Frage "Was ist krank?". Tatsächlich aber nehmen Mediziner zwar in der Praxis die Grenzziehung bei jedem individuellen Fall vor, aber die prinzipiellen Entscheidungen, was als krank und was als gesund gilt, müssen auf gesellschaftlicher Ebene fallen: Mit naturwissenschaftlichen Mitteln lässt sich keine klare Grenze ziehen. Dies wird offenkundig in den Diagnosekatalogen, nach denen ärztliche Leistungen erfasst und abgerechnet werden. Bis 1994 stand Homosexualität im Diagnosekatalog der WHO ("International Classification of Disease" - ICD) gelistet, auf dem heute die deutsche Leistungsabrechnung beruht. In der neuesten Auflage, die 2022 in Kraft treten wird, ist dann auch Transsexualität keine psychische Krankheit mehr: Gesellschaftliche Entwicklungen verschieben die Grenzen von Krankheit in der Medizin auch in der heutigen Zeit noch.

Weitsichtig schrieb dazu vor genau hundert Jahren der Heidelberger Psychiater und Philosoph Karl Jaspers in seinem Lehrbuch "Allgemeine Psychopathologie": In jeder Verwendung des Begriffes "krank" wird "immer ein Werturteil ausgedrückt", denn "krank" bezeichne vor allem eins - einen Unwert.

Die Autorin ist Medizinhistorikerin an der Universität Erlangen-Nürnberg.